●このページをプリントアウトしてご記入下さい。 錦 平野　FAX番号：075-221-6330
　FAX注文書
商品名 金額 個数
　塩味えんどう（200g） 420円 　
　塩味金時（200g） 400円 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　
　 　 　

お支払い方法　※どちらかに○をして下さい

【郵便振替】郵便局の振込用紙にてお振込み下さい。
【代金引換】クロネコヤマトの代金引換　手数料税込315円

ご依頼主お名前 ご依頼主ご住所 ご依頼主TEL・FAX
　 　〒 　TEL.
　FAX.
　mail.

※ご依頼主様とお届け先が異なる場合には、ご記入お願いいたします。
お届け先お名前 お届け先ご住所 お届け先TEL・FAX
　 　〒 　TEL.
　FAX.
　mail.

　
　お届け希望日（　　　月　　　日）　※商品はご注文日の翌日のご発送となります。
　

　ご意見・ご要望

※Windowsの方はブラウザの文字サイズを「中」にして下さい。